Vorbildlich
Faire Fehlerkultur
«Wir wenden Methoden an, um Fehler zu vermeiden. Wenn Fehler passieren, reden wir offen darüber, um daraus zu lernen.»
Ich (und nicht meine Kollegen) melde den Fehler selber. Das gibt mir die Gelegenheit mich zu erklären.
Wir analysieren den Ablauf um die Ursachen eines Ereignisses zu ermitteln – z.B. mit einer RCA.
Wir ziehen die nötigen Lehren daraus, damit das Risiko eines Wiederholereignisses auf ein akzeptables Mass sinkt.
Unerwünscht
Laisser-faire und Blame Culture
In einer unerwünschten Fehlerkultur gibt es zwei extreme Formen des Umgangs mit Fehlern. Beide Ansätze verhindern effektives Lernen und schaden der langfristigen Entwicklung.
Merkmale einer «laisser faire» Kultur:
- Ist schon OK
- Nichts passiert
- Positiv denken, weiter geht‘s
Merkmale einer «blame culture» Kultur:
- WER hat den dummen Fehler begangen?
- Das hätte man voraussehen können (sogenannter «hindsight bias»)
Lernende Organisation
Dein Beitrag zählt: Gemeinsam aus Fehlern lernen und stärker werden!
Wie kannst du aus Fehlern lernen?
- Ereignis und Auslöser: Ein Ereignis tritt auf, das ein Problem (Symptom) sichtbar macht.
- Sofortmassnahmen: Erste Schritte werden eingeleitet, um das Problem schnellstmöglich zu bewältigen (kleiner Korrekturkreis).
- Ereignisanalyse (Root Cause Analysis - RCA): Es wird eine tiefgehende Ursachenanalyse durchgeführt, um die grundlegenden Ursachen des Problems zu identifizieren.
- Dokumentation: Die Analyse wird im SAP/DMS festgehalten, um Transparenz und Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten.
- Folgemassnahmen: Basierend auf den Erkenntnissen der Analyse werden längerfristige Massnahmen ergriffen.
- Umfassendes Lernen: Der grosse Korrekturkreis ermöglicht es der Organisation, nachhaltig aus dem Ereignis zu lernen und zukünftige Fehler zu vermeiden.
Kontinuierliche Verbesserung
Meldewesen!
Melden
Wir erfassen jede Abweichung sofort nach deren Erkennung sachlich und ohne Personenbezug im Meldesystem in der Absicht die Abweichung zu beheben.
Fairer Umgang mit Fehlern
Beispiele
- Ungeplante Ereignisse aller Art
- Technische Störungen an Anlagenteilen
- Mängel im Strahlenschutz, Brandschutz, Arbeits- oder Gesundheitsschutz
- Mangelnde Ordnung und Sauberkeit
- Risiken für Fremdmaterialeintrag (FME)
- Arbeitsunfälle inkl. Beinaheunfälle
- Nichteinhaltung von Vorgaben der Prozessen
- Fehlende, unzureichende oder ineffiziente Prozessse
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→ Massnahmen
Ziel
- Trendfrüherkennung
- Die Abweichung zu beheben
- Wiederholereignisse zu verhindern
- Die Sicherheit und Verfügbarkeit der Anlage zu gewährleisten
- Die Gesundheit der Mitarbeitenden zu gewährleisten
- Meldefristen und behördliche Vorgaben einzuhalten
- Prozesse kontinuierlich zu verbessern (lernende Organisation)
Auswertung
→ Ereignisse
